1. 임부간호 사례연구보고서 양식

사례연구

1. 건강사정

1) 일반적 간호정보

이름 :                 나이 :         직업 :                최종학력 :

종교 :                 결혼유무 :               경제상태 :  상    중    하

주 증상과 입원동기 :

2) 가족력

(1) 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있습니까?
(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 결핵 등)

3) 임부의 건강과 관련된 정보

(1) 마지막 월경일            분만예정일                 임신주수                주

(2) 산과력: 임신        회   만삭분만         회  조산         회   유산         회
자연분만         회   현존 자녀수         명

(3) 수유계획 : 모유,     인공유
이유 :

(4) 과거에 큰 질병을 앓으신 적이 있습니까? 예,    아니오
언제            질병명               입원여부              완치여부

(5) 과거에 큰 수술을 받은 적이 있습니까? 예,    아니오
언제            어디서               수술종류              완치여부

(6) 어떤 식품이나 약물에 알레르기 반응이 있습니까? 예,    아니오
언제            어떤 식품(약물)                 반응

(7) 현재 앓고 있는 질병이 있습니까? 예,    아니오
언제부터            어떤 질병                 치료과정

(8) 평소 건강관리는 어떻게 하십니까?

4) 건강검진

(1) 키 :         cm   체중: 임신 전                Kg   임신 후             Kg
유두 : 정상      편평        함몰                  빈혈 : 유          무
활력징후: 혈압          /       mmHg       맥박:
호흡                 회            체온:
혈액형 :                            Rh :

(2) 산전 진찰기록

임신주수 (Gestational Age)	체중 (Wt)	혈압 (BP)	선진부 (Presentation)	자궁저부 (HOF)	태아 심박동(FHR)	부종 (Edema)	복위 (Abd.Cir)
			태향 (Position)

5) 임신과 관련된 정보

(1) 과거 임신과 분만동안 건강문제가 있었다면 무엇입니까?

(2) 원하던 임신입니까?   예,    아니오     이유:
남편도 임신을 원하셨습니까?     예,    아니오     이유:
임신에 대한 당신의 생각은 어떻습니까?  :

(3) 요즘 기분은 어떤 상태입니까? :
임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까?  :

(4) 특별히 태교하고 생각하고 행동한 것은 무엇입니까?
태어날 아기에 대한 어떤 기대를 하십니까?
엄마의 역할은 무엇이라고 생각하십니까?

6) 임상검사 (Laboratory Findings)

검사명	정상치	검사결과	임상적 의의
혈액검사
WBC
RBC
Hgb
HCt
PLT
소변검사
Color
Specific gravity
pH
Albumin
Glucose
Blood
혈청검사
VDRL
HBs-Ag(Ab)
anti-HIV(Ab)
anti-HCV(Ab)
혈액응고 검사
Prothrombin time
activated PTT
Fibrinogen
Bleeding time

7) 현재 투약하고 있는 약물

약품명	주작용	투약방법	적응효과	부작용	금기

8) 간호과정

파악한 대상자의 간호문제를 중심으로 간호과정을 적용한다.

간호진단 :
간호사정	주관적 자료: 객관적 자료:
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가

2. 산욕기 간호 사례연구보고서 양식

사례연구

1. 건강사정

1) 일반적 간호정보

이름 :                    나이 :                     결혼기간 :

직업 :                   교육정도 :                    종교 :

체중 : 임신전            kg    분만전:           Kg    분만후:                 Kg

활력징후: 혈압          /       mmHg       맥박:
호흡                                체온:

2) 건강력

(1) 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있습니까?  예,   아니오
(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 결핵 등)

(2) 과거에 크게 앓은 질병(사고 및 상해, 수술) 경험이 있습니까? 예,   아니오

(3) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 경험이 있습니까? 예,   아니오

(4) 월경력: 초경:           세   주기:         일   기간:       일

(5) 산과력

나이	임신주수	분만 형태	합병증 유, 무	신 생 아
				성별	체중	수유법	현재상태

(6) 과거 임신 중 가벼운 불편감이 있었습니까?

(7) 과거 분만중 문제점이 있었습니까?

(8) 과거 산욕기간 중 합병증이 있었습니까?

(9) 유산 경험이 있다면 그 이유는 무엇입니까?

(10) 현재 산과력

산전기록

LMP :            EDC :             분만날짜 :              첫태동시기 :

(12) 산전진찰은 어디서 몇 회 받았습니까?

(13) 산전기간 동안 문제점이 있었습니까?

(14) 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있었습니까?

(15) 진통 및 분만과정 중 문제점이 있었습니까?

(16) 현재 분만력

분만형태 :           진통 및 마취방법 :

분만소요시간 : 제 1기             제 2기                  제 3기

회음절개형태 :                  회음열상유무               실혈량

태반만출방법

신생아 :성별            체중              gm

3) 기능적 건강양상에 대한 간호사정

(1) 건강인지- 건강관리 양상
출산, 건강유지, 추후관리를 어떻게 인지하는지 서술한다.

① 진통과 분만 경험에 대한 느낌은 어떻습니까?

② 현재 환경에 불편한 점은 무엇입니까?

③ 건강유지를 위해 지켜야할 가장 중요한 것은 무엇입니까?

④ 아기에 대해 어떻게 느끼십니까?

⑤ 출산 후 아기의 건강상태는 어떻습니까?

⑥ 회음부, 오로처리는 어떻게 하십니까?

⑦ 수유계획은 세우셨습니까?

(2) 영양- 대사양상

수유 시 신생아, 피부조직의 일상적인 활동 유지에 필요한 음식양상과 체액소모를 서술한다.

① 현재 식이는 어떻습니까?  본인의 식성에 맞습니까?

② 수유, 산욕기간 중 자신의 회복을 위하여 어떻게 하고 있습니까? (예: 고단백식품, 철분)

③ 식욕부진, 오심구토, 소화장애가 있습니까?

(3) 배설양상

장과 방광기능을 서술한다.

① 과거배뇨, 배변 양상은 어떠하였습니까?

② 임신으로 어떻게 변하였습니까?

③ 변비가 있습니까?

④ 배뇨 시 작열감이 있습니까?

⑤ 완화제를 사용하십니까?

(4) 활동- 운동양상

활동, 여가, 오락, 매일의 일상활동을 서술한다.

① 하루에 활동은 어느 정도 하십니까?

② 체력, 에너지 수준은 어떻습니까? 활동 시 도움이 필요하십니까?

③ 조기이상, 산후운동의 필요성을 알고 있습니까?

④ 혈압, 맥박, 순환에 변화가 있습니까?

⑤ 누가 가정을 돌보십니까?

⑥ 평소 즐기는 오락활동이 있으십니까?

(5) 수면- 휴식양상
수면, 휴식과 이완 양상을 서술한다.

① 평소 수면시간은?

② 수면장애- 횟수, 기간은 얼마동안 입니까?

③ 하루 활동을 위한 준비로서의 휴식은 어떻습니까?

④ 신생아 수면 시 낮잠을 잘 수 있습니까?

(6) 인지- 지각양상

의사결정, 지식부족, 동통지각 양상을 서술한다.

① 불편감, 동통을 어떻게 관리하십니까?

② 출산, 신생아 간호, 자가 간호에 대한 지식은 어떻습니까?

③ 어떻게 새로운 정보를 습득하십니까?

(7) 성생활 변화
출산, 가족계획 방법에 따른 성생활 변화에 관한 내용을 서술한다.

① 산욕기간 중 부부생활에 대하여 어떻게 생각하십니까?

② 월경은 언제부터 가능하다고 생각하십니까?

③ 임신은 언제부터 가능하다고 생각하십니까?

④ 가족계획에 대하여 알고 있습니까?

⑤ 피임경험이 있습니까?  선택한 방법에 만족합니까?

(8) 스트레스 대처양상
임부와 가족이 임신, 출산에 대한 긴장을 다룰 수 있는 능력을 서술한다.

① 스트레스를 느낄 때 무엇이 가장 도움이 되십니까?

② 누구와 이야기하는 것이 가장 편안합니까?

③ 약물, 술을 하십니까?

④ 임부, 가족들은 스트레스를 어떻게 처리하십니까?

⑤ 어떤 방법으로 도움을 받습니까?

⑥ 이용할 수 있는 지지그룹이 있습니까?

(9) 가치- 신념양상
옳고 그름에 대한 선택, 결정시 무엇을 중요하게 생각하는지를 서술한다.

① 가족신념과 갈등이 있습니까?

② 종교적인 신념과 갈증이 있습니까?

③ 올바른 부모역할에 대한 신념은 무엇입니까?

④ 편안함, 힘을 얻는 원천은 무엇입니까?

(10) 기타
위 사항 외에 하고 싶은 질문은 무엇입니까?

4) 산욕기 간호 기록지

	분만일	산후 1일	산후 2일	산후 3일	산후 4일
활 력 징 후 (T. P. R. BP)
자궁퇴축 및 자궁저부 (형태, 위치, 단단함)
오로양상 (색, 양, 냄새)
회음절개 부위
유 방
배 뇨
배 변
하 지
영 양
좌 욕
산후 운동
통 증
정서 상태
교육 내용
투 약
섭취량 / 배설량
간호중재 및 교육

5) 임상검사

검사명	정상치	검사결과		임상적 의의
		분만 전	분만 후
혈액검사
WBC
RBC
Hgb
HCt
PLT
소변검사
Color
Specific gravity
pH
Albumin
Glucose
Blood
혈청검사
VDRL
HBs-Ag(Ab)
anti-HIV(Ab)
anti-HCV(Ab)
혈액응고 검사
Prothrombin time
activated PTT
Fibrinogen
Bleeding time

6) 진단적 검사

검 사	목 적	시행방법	결과 해석

7) 투여 약물

약품명	주작용	투약방법	적응효과	부작용	금기

8) 간호과정

파악한 대상자의 간호문제를 중심으로 간호과정을 적용한다.

간호진단 :
간호사정	주관적 자료: 객관적 자료:
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가

3. 생식기계 건강문제 간호 사례연구보고서

사례연구

1. 건강사정

1) 일반적 간호정보

이름 :                 나이 :         세 입원년월일 :              수술년월일:

결혼 : 기혼      미혼       동거       이혼         교육정도 :          종교:

경제상태 :상    중    하        직업 :

신장 :                    cm    체중 :                      kg

2) 건강력

입원동기와 현병력:

현 질병과 관련된 치료경험:

과거병력:

가족력:

초경연령:              세   월경유무 : 있음             없음

월경력 : 규칙          불규칙           간격           기간               양

전 월경일(PMP) :                   마지막 월경일 (LMP):

산과력:

가족계획 : 경구피임약                자궁내장치               주기법
난관결찰                  정관결찰                콘돔
기 타

3) 기능적 건강양상의 사정

(1) 건강의 지각 및 관리양상: 건강유지, 추후관리를 어떻게 인지하는지 서술한다.

① 일반적인 건강은 어떠하신지요?

② 알러지가 있으신지요?

③ 근래에 아프신 적은 있으신지요?

④ 건강을 보호하기 위하여 무엇을 하시는지요?

⑤ 어떤 특별한 걱정이 있으신지요?

⑥ 왜 병이 생겼다고 생각하시는지요?

(2) 영양- 대사양상 : 일상적인 활동유지에 필요한 음식양상과 체액소모를 서술한다.

① 평상시에 식습관은 어떠신지요?

② 식욕부진, 오심, 구토, 소화장애가 있습니까?

(3) 배설양상: 장과 방광기능을 서술한다.

① 배뇨, 배설양상은 어떠하신지요?

② 질병으로 인하여 배설에 이상이 있으신지요?

③ 변비가 있으신지요?

④ 배뇨 시 작열감이 있으신지요?

⑤ 변완화제를 사용하시는지요?

(4) 활동- 운동양상: 활동, 여가, 오락, 매일의 일상활동을 서술한다.

① 하루에 활동은 어느 정도 하시는지요?

② 활동 시 도움이 필요하신지요?

③ 혈압, 맥박, 순환의 변화가 있습니까?

혈압:                   맥박:                     호흡:

④ 오락활동은 어떻게 하시는지요?

(5) 수면- 휴식양상: 수면, 휴식과 이완 양상을 서술한다.

① 평균수면:              시간

② 수면장애가 있으신지요?

③ 하루 활동을 위한 준비로서의 휴식은 어떠신지요?

(6) 인지-지각양상: 의사결정, 지식부족, 동통지각 양상을 서술한다.

① 불편감, 동통을 어떻게 관리하시는지요?

② 어떻게 새로운 정보를 습득하시는지요?

(7) 자아인식- 자아개념 양상: 자존감, 능력, 정서적 양상에 대한 태도를 서술한다.

① 자신을 어떻게 평가하시는지요?

② 질병으로 인해 몸에 변화가 있다고 생각하신지요?

③ 두렵고 불안한 것이 무엇인지요?

④ 자신의 기분, 가족의 기분은 어떠신지요?

(8) 역할관계 양상: 질병, 상실에 대한 변화를 서술한다.

① 가족문제가 있으신지요?

② 가족간의 문제를 어떤 방법으로 해결하시는지요?

③ 가족들이 질병에 대해 어떻게 생각하는지요?

④ 가족이외에 지지자는 누구입니까?

(9) 성- 생식양상

① 질병으로 인해 어떠한 성적인 변화가 왔다고 생각하시는지요?

② 평소 월경때 문제가 있으셨는지요?

(10) 스트레스 대처양상

① 스트레스가 있을 때 어떻게 해소하시는지요?

② 누구와 이야기하는 것이 가장 편안합니까?

③ 약물, 술, 흡연을 하시는지요?

④ 과거에 큰 문제가 있을 때 어떻게 해결을 하셨는지요?

4) 신체검진

부 위		결 과
피부	색깔
	상태(탄력, 건습)
	온도
머리	모발
	두피
눈	외형(눈꺼풀, 결막, 눈동자)
	분비물
	시력, 시야
귀	외형(외이연골)
	청력
코	외형
	비강
입	입술
	점막
	구개
	치아
	혀
목	경부결절
	갑상샘
흉부	심장(리듬수, 잡음)
	폐(호흡음, 호흡수, 비정상 호흡음, 흉곽의 대칭성)
복부	외형
	장음
유방	외형(균형, 압통, 덩어리)
	유두(형태, 분비물, 착색)
순환기	맥박수
	심장(박동횟수, 리듬)
	심음
생식기계	병변, 분비물
하지	부종, 청색증
기타	체중

5) 검사실 검사(혈액검사, 소변검사, 혈청검사)

검사명	정상치	검사결과		임상적 의의
		1회	2회

6) 진단을 위한 검사

검사명	검사결과	임상적 의의
초음파 검사
조직 검사
기타검사 (직장경, 방광경, 신우신 촬영, CT, MRI 등)

7) 최종 진단명:

8) 치료과정

(1) 수술명 :

(2) 투여 약물

약품명	주작용	투약방법	적응효과	부작용	금기

9) 수술 후 경과

	수술전날	수술당일	수술후 1일	수술후 2일	수술후 3일
활력징후
통증조절법
수술부위 상태
섭취량/배설량
질분비물
배액량 측정 (J-P,Hemovac)
배뇨
배변
수면
신체적 불편감
운동정도
정서상태
교육내용
기 타

10) 간호과정

파악한 대상자의 간호문제를 중심으로 간호과정을 적용한다.

간호진단 :
간호사정	주관적 자료: 객관적 자료:
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가