1. 간호사정

(1) 일반정보

이름:

나이:

성별:

입원일:

진단명:

교육정도:

가족력:

종교:

(2) 입원과 관련된 정보

입원경로:

입원방법:

입원동기:

C.C:

(3) 건강과 관련된 정보

① 의식상태: 지남력, 의사소통, 의식수준, 정서상태, 통증반응 등

② 식욕 및 체중변화

③ 활동상태 및 수면상태

④ 과거력 및 병력

⑤ 사회력: 흡연, 음주 등

⑥ 배뇨/배변 양상

⑦ 영양: Ht, Wt, 현재 영양공급 방법 및 영양상태

2. 신체 검진

① 활력징후

② SaO2

③ 체중변화

④ 호흡 순환기계 문제: 호흡곤란, 심계항진, 부정맥 등

⑤ 소화기계 문제

⑥ 비뇨생식기계 문제

⑦ 근골격계 문제

⑧ 신경계 문제

⑨ 내분비계 문제

⑩ 감각기계 문제

⑪ 피부계 문제

⑫ 면역계 문제

3. 진단을 위한 검사

: 혈액검사, 진단 방사선 검사 및 내시경, 인지기능 검사, 근전도 신경계 검사 등

4. 대상자의 약물 치료

약품명	투여용량	투여경로	약효분류	효능	부작용

5. 간호진단 (우선순위에 따라 5개 내외로)

간호진단					간호진단번호
					진단일시
					평가일시
관련요인			증상			간호목표
간호계획		간호수행		평가		합리적 근거
1) 관찰		계획을 실시하는 방법, 시간, 장소, 도구, 내용 등 서술
2) 돌봄
3) 직접간호
4) 관리
5) 정보제공

6. 대상자의 건강증진 방안 연구

7. 실습소감

실습소감