여주대학교 간호학부 발전기금 약정서

본 기부약정서를 작성하신 후 이메일(openyitnurse@daum.net), 우편으로 보내주세요.

1.인적사항                                                                       해당되는 항목에 □ 표시 및 내용 작성

성명 [기관명/대표자명] □ 기부내역 공개를 원치 않음
주민등록번호 [사업자등록번호] 생년월일 년 월 일(□양 / □음)
연 락 처	우편물 수령 주소(□자택, □직장)	이메일
	휴대전화 전화(□자택, □직장)
소 속	직장명 부서 직위
구 분	□ 동문[학부/학과 입학년도 ] □ 기타( )

2.약정정보

약정금액	일금 원(\ )
납부기간	□ 일시납	20 년 월 일 납부예정
	□ 분할납	20 년 월 ~ 20 년 월 / ( )회 분납
		※ 매월 납부하지 않을 경우 구체적인 납부방법을 기입
기부용도	□ 대학 발전기금	대학 중점사업에 사용되기를 희망(대학에 위임)
	□ 용도 지정	□30주년 발전기금 □시설 □장학 □교육‧연구 □기타 ( )
기부동기

3.납부방법

□ 무통장입금	□ 국민은행 250501-04-217848(예금주: 여주대학)
□ 자동이체	은행명 계좌번호 예금주 이체일 : □1일 □18일 □25일

4.개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 고지사항

개인정보 수집 및 이용	개인정보보호법 제15조, 24조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 기부약정서를 접수하고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 필수항목 □동의 □미동의 / 선택항목 □동의 □미동의 - 수집‧이용목적: 기부금 영수증 발급, 기부자 예우 및 관리, 학교소식 및 캠페인 안내 용도 - 수집 항목: 필수항목 성명, 주민등록번호, 휴대전화, 주소, 전화번호, (자동이체 선택시) 은행명, 계좌번호, 예금주 선택항목 본교와의 관계, 이메일, 직장, 부서, 직위, 교직원 번호, 기부 권유자 관련정보 - 보유‧이용기간: 준영구(단, 기부자의 삭제 요청이 있을 때 파기), 연말정산 기부금 증빙서류 : 5년 - 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 기부약정 신청, 기부자 예우 등이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보	기부금품 모집 및 사용에 관한 법률시행령 제19조에 따른 기부금영수증 발급을 위한 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의시 기부금영수증 발급 제한) 정보수집 및 이용 : □동의 □미동의
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제3자 정보제공	개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?(미동의 시 연말정산 세제혜택 및 기부금 자동출금 제한) 정보수집 및 제공 : □동의 □미동의 - 제공받는 자 및 이용 목적 : 금융결제원(정기기부금의 자동출금), 국세청(기부금 세제혜택 근거자료) - 제공 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 계좌번호 등 - 보유‧이용기간 : 기부금 입금일 기준 소득 공제가 실시되는 기간 동안

여주대학교 간호학부 발전기금 조성에 참여하고자 위와 같이 기부(약정)합니다.      20      년        월       일

기부 약정인 :                           (서명)

여주대학 간호학부 동문회 귀하